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资料名称：
德昌县基本医疗保险参保人员 异地居住就医审批表
资料说明：
德昌县基本医疗保险参保人员 异地居住就医审批表
申报时间：
年
月
日
个 人 情 况
姓名：
性别
年龄
年龄
单位编码
身份证号码
所在单位
居住地址
居住原因
单 位 意 见
选 择 居 住 地 定 点 医 疗 机 构 情 况
医 院 名 称
医 院 级 别
医
院
意
见
医务科（处）联系人： 电话：
（盖章）
医务科（处）联系人： 电话：
（盖章）
医务科（处）联系人： 电话：
（盖章）
居住地 医保经 办机构
审批意见：
（盖章）
年
月
日
联系电话：
德昌县医 保经办机构
审批意见：
（盖章）
年
月
日
住院申报电话：0834-5281136
注：1、本申报表一式二份，医保经办机构、参保人员各存一份。参保人所选择的定点医院发生变化需向医保中心申报;
2、选择1-3家医院必须是居住地劳动保障部门确定的基本医疗保险定点医院。