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德昌县人民政府文件 |
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德府发[2003]年12号 |
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德昌县城镇职工基本医疗保险
《暂行办法》实施细则
根据德昌县人民政府办公室印发并经州政府批准的《德昌县城镇职工基本医疗保险暂行办法》 (以下简称《暂行办法》)的规定和县四大班子联席会议决定分步实施的意见，制定本实施细则。
第一章 关于实施范围 、对象的登记
第一条 本次纳入基本医疗保险的为原享受公费医疗的单位及其职工。
第二条 基本医疗保险手续，由用人单位统一申请办理。凡申请办理参保手续的单位，同时领取《凉山州城镇职工基本医疗保险住院就诊医疗手册》和《凉山州城镇职工基本医疗保险个人帐户手册》。
第三条 实施范围的参保单位申请办理基本医疗保险手续时，应当填写基本医疗保险申请登记表。提供编制部门有关批准文件的复印件，职工人数、身份证号码、基本工资额、行政隶属关系，开户银行和帐号等，报医疗保险经办机构进行审核确认。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第四条 基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险的缴费基数和缴费率分别为：
(一) 参加我县基本医疗保险的单位，以本单位上年度在职职工基本工资总额为基数、缴费比例为6％计算缴纳基本医疗保险费，缴费单位工资总额低于本统筹地区上年度职工年平均工资的，按本统筹地区上年度职工年平均工资为基数缴纳。
(二) 所有参保职工个人缴费率按本人上年度月基本工资的2％缴纳医疗保险费。职工基本工资额的认定，行政单位为基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资，事业单位为固定工资、活工资、10％提高工资。
(三) 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，各单位以实有退休人数，按上年度我县参保在职职工年平均缴费工资总额的2％，由单位从基本医疗保险启动起，分年度为退休人员连续缴纳三年的基本医疗保险费。（全额拨款单位由财政负担，具有收费的单位由单位负担，具体分类由财政局确定）。
第五条 参保单位人员发生增、减变动时，应在每月25日前填报《德昌县城镇职工基本医疗保险变动登记表》，并及时到医疗保险经办机构办理变动登记，由医疗保险经办机构次月重新核定医疗保险基金缴费额。
第六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费。由单位在每月发放工资时代扣，可按月或季度缴入指定银行帐户内，将缴费花名册及交款回单送到医保经办机构。
第七条 统筹单位医疗保险费的来源。按财政预算口径由县财政按编制内实有人数在预算中足额安排。由参保单位填报月缴费工资基数经人事劳动局审核后与医疗保险管理中心按标准计算，报县财政局核定，统一与医疗保险管理中心结算。
第三章 个人帐户的建立与管理
第八条 基本医疗保险个人账户，由医疗保险机构根据用人单位上报并经有关部门审核确认的所有参保人员建立，实行记帐式管理。参保单位要建立台帐作辅助管理，并负责登载本单位参保人员的个人帐户手册。
第九条 个人帐户用于记载参保人员帐户医疗费的计入、支付和结存情况。
（一） 计入个人帐户的医疗保险费主要用于参保人员本人符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，也可用于住院的自负部分，超支自理。
（二） 职工工伤、生育的门诊费用，不属于个人帐户的支付范围，由用人单位按原渠道处理。
第十条 个人帐户医疗费的具体计入金额，按照《暂行办法》第十三条的规定分四档计入。
(一) 具体分档计入的公式分别为：
1、年龄30岁(含30岁)以下职工个人帐户金额＝本人缴费工资的2％十统等基金中按本人缴费工资的0.7％计入。
2、年龄31岁至50岁的职工个人账户金额＝本人缴费工资的2％十统筹基金中按本人缴费工资的0.8％计入。
3、年龄51岁至退休前的职工个人账户金额＝本人缴费工资的2％十统筹基金中按本人缴费工资的1％计入。
例：某人年缴费工资为10000元，年龄55岁，即为个人缴费为200元（10000×2％)，统筹基金划入为100元（10000×1%）,故本年该人的个人帐户计入金额为300元。
4、退休人员个人帐户金额=统筹基金中按上年度在职职工人平均缴费工资 的3.2％计入，
(二) 职工退休时，按照享受退休待遇时间调整个人帐户的计算基数和比例。
(三) 参保人员的年龄一律按年度计算，从每年的1月1日起调增1岁。
第十一条 个人帐户医疗费视其用人单位和参保人员参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费用的情况如实计入。
(一) 新参加基本医疗保险的用人单位和参保人员，从参加基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费的次月开始计入。
(二) 用人单位或参保人员中断缴纳基本医疗保险费，从中断的当月停止计入。
(三) 用人单位未按规定足额缴纳基本基疗保险费，参保人员的个人帐户按单位实际缴费的比例计算计入。
(四) 用人单位和参保人员在当年决算前，能够足额补缴中断期间或欠缴的基本医疗保险费，个入帐户全额计入。
第十二条 职工调离原单位或调出本县，凭新调单位相关证明于每月25日前到医疗保险机构办理个人帐户转移或结算手续。
第十三条 参保人员死亡，其个人帐户即行终止。用人单位或直系亲属凭有效证明和死亡证明通知书(含复印件)于15日内到医疗保险机构办理个人帐户的结转和注销手续。死者个人帐户的结存资金，凭单位证明，亲属协议和户籍关系结转于直系亲属个人帐户，或一次性结算给法定继承人。
第十四条 参保人员对其个人帐户的计入、支付和结存等情况需要查询时，可持《基本医疗保险个人帐户手册》到医疗保险机构指定的地点进行查询。
第四章 统筹基金的支付范围
第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照本《细则》第十条(一)款规定计入个人账户后，剩余的部分全部进入统筹基金。
第十六条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院的医疗费。统筹基金的起付标准、最高支付限额和起付标准以上，最高支付限额以下的具体支付比例，按照《暂行办法》第十九条的规定执行（最高支付限额每年按我县统筹年人平工资另行通知）。
第十七条 参保人员住院期间使用符合国家和省、州基本医疗保险诊疗项目范围，药品目录范围，医疗服务设施范围和支付标准的医药费用，扣 出起付标准以下，最高限额以上和经批准使用基本医疗保险支付部分费用诊疗项目、药品目录自付部分的费用后，再纳入统筹基金支付范围按比例支付。
第十八条 参保人员住院期间使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、药品目录所发生的费用，不能纳入统筹基金支付范围。
第十九条 参保人员住院期间使用《基本医疗药品目录》 “乙类目录”药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，按《暂行办法》第二十条之规定，除由个人自付的20％后，剩余的80％进入统筹基金支付范围按比例支付。
注：统筹基金支付计算公式如下：
住院医疗费总额—起付标准金额—应由个人自负的金额=纳入医疗保险统筹基金支付范围的金额；
统筹基金实际支付金额=纳入医疗保险统筹基金支付范围金额×规定支付比例；
第二十条 参保人员在下列情况下发生的医疗费用，按照本《细则》第十七条、第十八条规定审核，应该纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按规定支付。
(一) 参保人员在经基本医疗保险机构确认的定点医疗机构住院就医的医疗费用。
(二) 因患急、危、重症疾病在其他医疗机构急救期间的急救费。
(三） 异地安置的退休人员，常驻外地办事机构人员，在其所在地基本医疗保险定点医院住院就医的医疗费。
(四) 因公出差或按规定探亲、休假人员患急、危、重症在患病所在地基本医疗保险定点医院住院就医的医疗费。
(五) 按规定转诊转院的医疗费。
(六) 其他应该纳入统筹基金支付范围的医疗费。
第二十一条 参保人员在下列情况下发生的医疗费用，不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
(一) 统筹基金起付标准以下和最高限额以上的医疗费。
(二) 使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和药品目录的医药费。
(三) 未经批准使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和药品目录的医药费。
(四) 经批准使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和药品目录，应由自己负担部分的医药费。
(五) 未按规定转诊转院就医的医疗费。
(六) 出差、休假人员非急、危、重症在外地住院的医疗费。
(七) 任何情况下(急、危、重症抢救除外)，在非定点医疗机构住院就医的医疗费。
(八) 其他不属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费。
第二十二条 在下列情况下发生的医药费用，不应从基本医疗保险基金中开支，由用人单位按原渠道处理。
(一) 参保人员在国外及到港、澳、台地区探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间发生的医药费。
(二) 用人单位因特殊情况自备(买)的常用药品，以及用于环境卫生，防署降温，预防保健的药品费。
(三) 用人单位欠缴或中断缴纳基本医疗保险费，当年内未全额补缴，致使参保人员跨年度未纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费。
(四) 医疗、科研单位用于科研，临床验证的各种检查治疗的医药费。
(五) 各类会议所提供医疗服务的医药药品。
(六) 其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费。
第二十三条 定点医疗机构和定点药店未经物价、卫生、医药、药监和劳动等行政主管部门批准新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准，超出规定差率收取的一切费用，不得列入基本医疗保险统筹基金支付。
第五章 就诊及入院、住院管理
第二十四条 参保人员患病，应到定点医院就诊。定点医院对确需住院的，经处方医生签字并由本院内部负责基本医疗保险的专（兼）职人员审查后，凭本人的《基本医疗保险住院就诊医疗手册》办理入院手续。对急、危、重症病人先入院，后补办住院手续，并注"抢救"字样。
第二十五条 参保人员住院期间，享受的诊疗项目和医疗服务设施范围，按(凉劳发[2001]6号文件)规定执行。需要进行特殊检查、治疗、以及使用现代医疗仪器设备检查、治疗、手术、及单项检查、治疗费用一次在一百元以上项目的，应持《基本医疗保险特殊检查治疗、手术项目申请表》，由基本医疗保险主治医师根据病情填表申报，经科主任签字， 医务科审核盖章，并到医疗保险经办机构审批备案后，方可使用。抢救急、危、重症病人的，可先检查、治疗后审批备案，但其检查、治疗后时间不得超过3日(节假日顺延)否则作自费处理。
第二十六条 参保人员住院期间，使用基本医疗保险药品目录范围内的进口药品和最小包装(制剂规格如针、片、丸、粒、包、克等)单价在一百元以上的国产贵重药品，应持《基本医疗保险使用贵重药品申请表》，由基本医疗保险主治医师填表申报，科主任签字，医务科审核盖章，并到医疗保险经办机构审批备案，方可使用。抢救急、危、重症病人的，可先使用后审批备案，但其用药后时间不得超过3日(节假日顺延)否则作自费处理．
第二十七条 定点医院对参保人员住院期间发生的医疗费用，应由其本人或亲属逐项签字确认后，建立明细台帐。使用基本医疗保险不予支付费用、支付部分费用的诊疗项目和药品， 包括购药方式须征得本人同意。
第二十八条 常驻外地机构、异地安置的退休人员患病住院和出差、休假人员患急、危、重症需在所参统地区以外住院治疗的处理办法。
(一) 在患病所在地就近选择基本医疗保险定点医院。
(二) 凭本人的《基本医疗保险住院就诊医疗手册》经主治医师签字盖章后办理住院手续，并于5日内(节假日顺延)通知主管单位和医疗保险机构。（单位在接到患者通知后，2日内向医疗保险机构提供出差、休假相关证明备案）。
(三) 实行《基本医疗复式处方》管理，详细记录医疗费用的发生情况和日清单。
(四) 出院后凭医疗机构病人住院结算清单、复式处方及有效票据，经审核后应该由统筹基金支付的费用，医疗保险机构按规定核支。 |
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