德昌县城镇灵活就业人员
参加基本医疗保险实施暂行办法
德昌县人事劳动社会保障局 德昌县财政局
第一条 为进一步完善医疗保险制度，逐步实现全民人人享受医疗保障，根据劳动和社会保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）、《凉山州州本级城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的试行意见》（凉劳社险[2005]16号）、《德昌县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（德府办发[2003]28号，以下简称《暂行办法》）、《德昌县城镇职工基本医疗保险<暂行办法>实施细则》（德府发[2003]12号，以下简称《实施细则》）的有关规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 城镇灵活就业人员参加基本医疗保险应遵行的原则：基本医疗保险水平应与本县社会经济发展水平相适应；自愿申请参加，权利与义务对等；实行住院医疗和特殊门诊社会统筹，不建立个人账户；医疗保险费全部由个人承担，不办理退保和异地转移；连续缴费，计缴费年限；统筹基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条 德昌县人事劳动社会保障局主管本县灵活就业人员基本医疗保险工作。德昌县医疗保险管理中心（以下简称医保中心）依照本办法的规定，具体承办本县灵活就业人员基本医疗保险业务。劳动保障所积极配合，负责本辖区参保申报工作。
第四条 灵活就业人员申请办理基本医疗保险登记时,需填写参保申请登记表，并提供本人身份证或户口簿原件和复印件，指定医院的体检表，近期一寸照片二张，建立档案所需的其它材料。企业改制买断工龄人员、机关事业单位辞职、辞退、解聘人员除上述材料外，还需提供买断工龄协议、辞职、辞退、解聘批复、再就业优惠证原件和复印件。医保中心制发《德昌县城镇基本医疗保险住院就诊医疗手册或IC卡》（以下简称：医疗手册、卡），并依据参保人员提供的资料建立个人档案。
第五条 本办法所称的灵活就业人员是指具有我县非农业户口，且在国家法定劳动年龄以内的下列人员：1.个体经济组织业主及其从业人员；2.自由职业者（指在没有与单位建立劳动关系期间，依靠提供劳务，并获得合法劳动报酬的人员）；3.与单位解除劳动关系的失业人员（含经县政府批准改制、转制或依法破产、解体的国有、集体企业买断工龄人员，机关事业单位辞职、辞退、解聘人员）；4.劳务代理派遣务工人员；5.委托人才市场管理档案的大、中专毕业生。
第六条 凡女年满50周岁、男年满60周岁（含本数）以上人员和患有癌症、系统性红斑狼疮、白血病、肾功能衰竭、瘫痪、精神分裂症、麻风病、Ⅱ期以上高血压、糖尿病、肺心病、风湿性心脏病、肝硬化失代偿、再生障碍性贫血和器官移植疾病的灵活就业人员，不属于本保险范围。
第七条 灵活就业人员参加基本医疗保险，必须同时参加补充（大病）医疗保险。
第八条 灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费标准。
（一）基本医疗保险。灵活就业人员参加基本医疗保险，按上年度我县社会平均工资（县统计局公布数）为缴费基数，缴费比例为4.32%,计算缴纳基本医疗保险住院统筹费用。
（二）补充（大病）医疗保险。灵活就业人员（含办理了退休变更人员）参加补充（大病）医疗保险，按照《德昌县补充（大病）医疗保险暂行办法》（德府办发[2004]2号）第五条规定，暂按每人每年110元的标准缴纳补充（大病）医疗保险费。
基本医疗缴费比例、补充（大病）医疗保险缴费标准，随经济发展可作调整。
第九条 医疗保险缴费办法。
（一）灵活就业人员初次参保，在医保中心办理手续时缴费，并一次性缴纳至次年4月30日（每年1至4月为预缴费，续保时清算）。以后续保，按医保中心向社会（于每年3月下旬在德昌有线电视台、缴费银行）公布的当年缴费标准、金额、时限，在指定的银行缴费，凭缴款单到医保中心注册。
（二）灵活就业人员基本医疗保险费、补充（大病）医疗保险费实行按年度一次性缴纳制度。根据我县社会平均工资公布时间，确定续保缴费时间为每年4月1日至30日。为了不影响参保人员的医疗待遇执行，参保人员在缴纳当年医疗保险费时，按当年缴费标准预缴次年1月1日至4月30日的医疗保险费用，次年缴费时清算补足。
第十条 灵活就业人员参加基本医疗保险的最低实际连续缴费年限，按（凉劳社险[2005]16号）第八条规定执行，即男性30年，女性25年。从首次参保缴费当月起计算缴费年限。
（一）到法定退休年龄时，基本医疗保险实际连续缴费年限男（女）满30（25）年（含30年、25年）以上的，凭身份证办理退休变更。变更以后，不再缴纳基本医疗保险住院统筹费用，只缴纳补充（大病）医疗保险费。从办理变更的次日起按规定享受退休人员基本医疗、补充（大病）医疗保险住院医疗待遇。
（二）到法定退休年龄时，基本医疗保险实际连续缴费年限男（女）不满30（25）年的，按法定退休年龄当年的缴费标准，需一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，按本条第（一）项规定办理。
（三）基本医疗保险缴费达到最低连续实际缴费年限（男30年、女25年），但未到法定退休年龄或领取退休养老金年龄的，必须继续缴费至法定退休年龄当月，才能按本条第（一）项规定办理。若中断缴费，按本办法第十一条规定执行。
第十一条 灵活就业人员参加医疗保险后应连续不间断地缴费。在规定时间内办理续保手续并及时足额缴纳医疗保险费的，延续享受医疗保险待遇。不在规定的时间内办理续保手续并缴费的，停止享受医疗保险待遇。并按下列规定执行：
（一）欠缴费在30天(即：每年5月1日至30日期间)以内的,可补办续保手续，除补缴欠缴数额外，按《社会保险费征缴暂行条例》（1999年1月22日中华人民共和国国务院令第259号发布）第十三条规定，从欠缴之日起，按日加收千分之二滞纳金后，补缴时间可计算为连续缴费年限，但自补缴之日起推迟30日享受医疗待遇，其间发生的医疗费用不予报销支付，全部由本人承担。
（二）欠缴费在30天(即：每年5月31日以后)以上的，在本年度内（本年12月25日前）可以补办续保手续，除补缴欠缴数额外，按《社会保险费征缴暂行条例》（1999年1月22日中华人民共和国国务院令第259号发布）第十三条规定，从欠缴之日起，按日加收千分之二滞纳金后，补缴时间可计算为连续缴费年限，但自补缴之日起推迟90日享受医疗待遇，其间发生的医疗费用不予报销支付，全部由本人承担。
（三）欠费时间超过本年12月25日则视为自动放弃, 不能补办续保手续，只能重新申请参保，作为首次参保人员处理，按首次参保人员规定的时间享受医疗待遇，且以前缴费年限不予连续计算。
第十二条 待遇执行时间。2008年6月30日前参保的灵活就业人员,从缴费次月起，开始享受基本医疗保险、补充（大病）医疗保险住院医疗待遇；2008年7月1日以后参保的，必须在其第一次缴费满6个月后，才能开始享受基本医疗保险、补充（大病）医疗保险住院医疗待遇。
第十三条 统筹基金起付标准。按城镇职工基本医疗保险规定执行。每次住院的起付标准为：
（一）参保人员入住州内三级医院每次600元；二级医院每次450元；一级医院400元。
（二）参保人员转到州外及异地居住人员入住三级医院每次900元；二级医院每次650元；一级医院450元。
（三）退休人员及年内多次住院依次降低标准按《暂行办法》第十九条规定执行。
第十四条 统筹基金（含特殊门诊补助）、补充（大病）医保每年度（1月1日至12月31日）最高支付限额。按城镇职工基本医疗、补充（大病）医疗保险规定执行，即基本医疗3万元、补充医疗0.6万元、大病医疗12万元，合计15.6万元；一类特殊门诊500元，二类特殊门诊4000元。但在年度中途开始享受待遇的参保者，其当年的最高支付限额总额，按当年政策规定应支付的最高支付限额总额除以12个月的平均数乘以实际享受月数计算。
计算公式为：当年最高支付限额总额=当年政策规定应支付的最高支付限额总额÷12个月×实际享受月数。
第十五条 灵活就业人员基本医疗保险，执行城镇职工基本医疗保险定点医疗就诊管理规定。所有参保人员患病必须在县内（或异地已登记）定点医院就医，经门诊医师诊断确需住院治疗的，应及时办理住院手续；确需转上级医院诊治的，按规定办理转院（诊）手续，逐级上转。否则，不予报销住院医疗费用。
患者在实行医疗机构与医保中心结算的医院（目前县人民医院、县中医院）治疗的，办理入院手续时，必须提供本人身份证、本年度医疗保险费用缴费收据原件和复印件，复印件随本人《就诊手册、卡》给医院。
第十六条 灵活就业人员按规定足额缴费后，从本办法规定的时间起，享受与企业参保同类人员同等的住院医疗待遇。
（一）基本医疗保险待遇。
1.住院医疗待遇。由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，按我县城镇职工基本医疗保险政策规定的基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准、支付比例（在职现为：三级医院75%、二级医院80%、一级医院85%，退休人员依次增加2个百分点）审核支付。
2.特殊门诊（十七种疾病）待遇。灵活就业人员按规定足额缴费后，按《德昌县城镇职工基本医疗保险重症、慢性疾病门诊治疗管理规定》（德府办发[2004]2号）第四条、第五条规定申报、鉴定确认及第六条规定管理，从确认之日起按第三条规定执行待遇。
（二）补充（大病）医疗保险待遇。按《德昌县补充（大病）医疗保险暂行办法》（德府办发[2004]2号）相关规定执行。
第十七条 灵活就业人员基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：
（一）在非定点医疗机构就诊的（除抢救外）。
（二）中断缴费期间发生医疗费用的。
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。
（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法违规等造成伤害的。
（五）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的。
（六）因美容、矫形、生理缺陷等一切因非疾病（含计划生育）以及从事有毒有害的工作而引发的疾（职业）病的。
（七）未经医保机构审批转诊转院的。
（八）国家、省、州医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明，并经医保机构查证属实的，其在定点医疗机构就医的医疗费可列入灵活就业人员基本医疗保险基金支付范围，但享受了相关补偿的除外。
第十八条 灵活就业人员患病在定点医院住院治疗发生的医疗费用，当年据实由定点医院、本人、患者家属或患者委托他人到医保中心办理报销支付。否则，一切费用自理。具体如下：
（一）在实行医疗机构与医保中心结算的医院（目前县人民医院、县中医院）住院治疗发生的医疗费用，由承担治疗的医院，按《实施细则》第三十二条有关规定与患者办理报销结算手续后，定点医院按规定提供资料（包括死亡人员的《医疗手册、卡》）、住院治疗费用全部单据、特殊申请、特殊检查（治疗）报告单等，到医保中心办理结算。
（二）在未实行医疗机构与医保中心结算的医院（县内乡镇卫生院、转上级医院、退休异地定点医院）住院治疗发生的医疗费用，由本人、患者家属或患者委托他人，在出院后10日内到医保中心办理报销手续，并提供患者的《医疗手册、卡》、患者本人身份证、本年度医疗保险费用缴费收据、受托人（患者家属或他人）身份证复印件和住院医疗费发票、出院证明、治疗费用日清单及特殊申请、特殊查检（治疗）报告单等。否则，一切费用自理。
（三）为了真实体现当年基金支出，在年终结算时（即：12月25日）未治瘉不能出院且已发生较大金额医疗费用的，实行费用提前结算，病人继续住院治疗，执行一次起付标准，具体手续由患者家属到医保中心办理。
（四）为了尽力减轻患者的负担，对转省级医院治疗的患者，其发生医疗费用总额超过3万元以上但仍需继续住院治疗的，经本人申请，社区签署意见，医保中心批准，可按第（三）项规定办理费用提前结算。
参保人员住院死亡，由医保中心、医院在办理最后一笔报销结算业务的同时收回《医疗手册、卡》予以注销。自然死亡人员，由其亲属一个月内交回注销。
第十九条 灵活就业人员参加基本医疗保险后，到未参加基本医疗保险的单位就业的,本人可仍按原参保身份继续缴费,并享受基本医疗保险的相应待遇；到参加了基本医疗保险的单位就业的,从就业之日起30日内由单位为其办理参保关系接续,并享受基本医疗保险的相应待遇。
第二十条 参加基本医疗保险的灵活就业人员办理退休变更手续后,必须按本办法第八条第（二）项、第九条第（二）项规定继续缴纳补充（大病）医疗保险费。否则，不享受补充（大病）医疗保险待遇。
第二十一条 灵活就业人员参加基本医疗保险，在未办理退休变更手续前，不享受退休住院医疗待遇，不办理异地就医登记。
第二十二条 未办理异地就医登记的参保人员，因事、探亲出县境分别按下列规定办理：
（一）未办理退休变更手续的参保人员，本人外出前书面告知医保中心。其间因患急、危、重病，可在就近的当地医保定点医院就诊住院治疗，住院3日内（节假日顺延）电话告知医保中心，并具备就诊医院的急诊证明、当地医保中心签章的医院等级证明书，所发生的费用才能按规定纳入统筹基金支付。
（二）办理了退休变更手续的参保人员，外出时间在180天以内的，外出前按本条第（一）项规定执行；外出时间180天以上的，必须按规定申请办理异地就医登记手续。其间因患疾病，在本人选定的医保定点医院就诊住院治疗，住院3日内（节假日顺延）电话告知医保中心，所发生的费用才能按规定纳入统筹基金支付。
第二十三条 灵活就业人员参加基本医疗保险，必须自觉遵守医疗保险各项规定，不得有下列行为：
（一）利用不正当手段，取得与实际病情不相符的假单据、假处方、假证明；
（二）私自涂改病历、处方和报销单据；
（三）将本人《医疗手册、卡》借他人使用就诊，或将他人医疗费计入本人账户报销；
（四）小病大养、无病住院或以本人名义为他人开药、挂床住院。
如有上述行为给基本医疗保险基金造成损失的，由医保中心追回已报销的费用；情节严重的取消享受医疗保险资格；情节特别严重的，由司法机关依法追究法律责任。
第二十四条 城镇灵活就业人员基本医疗保险基金纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理，严格按照《德昌县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（德府办发[2003]28号）第三十一、三十二、三十三、三十四、三十五条规定实施管理和监督。
第二十五条 城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金实际支付达到应收基金的95%时，县人事劳动社会保障局和县财政局应认真进行分析并及时向县政府报告，由县政府采取措施予以解决。
第二十六条 各定点医疗机构必须严格执行城镇职工基本医疗保险就医管理相关规定，按照定点协议提供优质的医疗服务，按规定及时办理入（出）院和报销结算。
第二十七条 特别规定。本条只适用于2006年1月1日我县启动企业医疗保险前，经县政府批准改制、转制或破产、解体的国有、集体企业中的正式职工实行了工龄补偿，且参加了我县城镇职工基本养老保险的一次性买断工龄（含本办法实施前已办理正常退休手续）的人员。
（一）本条所属人员不受本办法第六条有关限制，可在规定的时间内直接申请参加基本医疗保险；
（二）必须在2008年6月30日前办理参保手续，超过时限办理不执行本条规定；
（三）在本办法实施前已办理正常退休手续的。申请参加医疗保险时，除按本办法第四条规定提供资料外，还需提供领取养老金的证明。按凉山州劳动和社会保障局、凉山州财政局《关于对州本级部分基本医疗保险政策进行调整完善的意见》（凉劳社险[2005]15号）第三条规定，以每人10000元标准，一次性缴纳基本医疗保险费终身享受基本医疗保险待遇。以后每年只按规定缴纳补充（大病）医疗保险费。
（四）未到退休年龄的。按本办法规定缴纳医疗保险费用，国家规定计算连续工龄的工作时间视同缴费年限与医疗保险实际缴费年限合并连续计算。但其中医疗保险实际缴费年限必须满15年。
（五）按规定办理参保手续和缴费后，从缴费的次月起享受待遇。
第二十八条 本办法实施后，《德昌县城镇职工基本医疗保险<暂行办法>实施细则补充规定》第六条所属人员纳入本办法管理，按本办法有关规定执行。
第二十九条 以前出台的文件与本办法不一致的，按本办法执行。
第三十条 本办法由德昌县人事劳动社会保障局负责解释。
第三十一条 本办法从2007年11月1日起试行。